信息化监管严控医保救命钱

医疗保险监督检查所工作人员正在展开网上监控、筛查。崔宪伟 摄2012年8月，本市正式成立了医疗保险监督检查所，相结合医疗保险网络动态监控系统强化医保监管。两年以来，这套信息化系统运营情况如何？充分发挥了什么起到呢？早已问题，本报记者专访了天津市医疗保险监督检查所所长李家昌。记者：李所长您好！请求您详细讲解一下，为什么要创建医疗保险动态监控系统呢？李家昌：2009年，本市创建了城乡专责的社会保障制度，医疗保险构建了城乡一体、持卡就诊、联网承销、即时缺席，群众就诊医疗方便快捷，但同时也经常出现了很多欺诈骗保、推倒药卖药、过度医疗等现象。

这些不道德不仅毁坏了医保秩序，而且造成了医保基金的萎缩，给基金长时间缴纳带给极大压力，严重威胁着群众的“诊治钱”、“救命钱”。记者：那主要是为了压制违规骗保不道德吗？李家昌：压制违规骗保不是目的，显然目的是要确保医保制度需要更为公平、可持续发展。医疗保险不是某一群体的专利，而是全民分享的制度，遵循的是大数法则，必须合理共享、互惠共济。

只有确保参保人权利与义务统一，才能更佳地反映医保制度的公平，确保可持续发展，让更加多的人获益。记者：据我们理解，目前全市参与医疗保险的人员超过1000万，还有那么多医院、药店、医师药师，监控系统如何从海量的数据信息中筛选违规行为呢？主要有哪些功能呢？李家昌：你说道得到底，这也是信息化的最重要起到所在。

目前本市医保参保人数已多达了1010万，有将近2000家医保定点服务机构和上万名医保服务医师药师，产生的医保数据几千万条，这么大量的数据信息，没信息化是无法做的。我们研发应用于的医保网络动态监控系统，不具备10大监控版块，还包括门诊、门特、住院、医师、药师、医疗机构、药品、材料、医疗项目、类似群体，同时创建了39大类、245个小项的基础监控指标体系，构成三大功能：一是启动“电子眼”。对全市1010余万名参保人员就诊情况、3.5万名医保服务医师药师医疗不道德和近2000家定点服务机构医保服务情况实行“无盲区”动态在线监控，每一家医院、每一位医生、每一位患者的就诊医疗不道德可以展开互相关联，再次发生问题后可互相追踪调查。

就诊高峰时段即时监控人员近20万人次，每年处置医保数据7000万条。二是架设“红绿灯”。系统实施分级监管，将“跟踪调查、重点监控、违规处置”的疑为违规情况分成三个级别，分别用绿色、黄色、红色回应，绿色回应有违规指控，必须之后追踪理解；黄色回应不存在违规情形，必须核实证实；最高级别是红色，回应违规依据佐证，可立刻采取措施。

三是划界“警戒线”。对问题引人注目的门兹病种、用药成倍和再次发生费用等十项指标原作监控阈值，一旦“撞线”，疑为违规的参保人或医保服务医师就不会被系统“瞄准”，从经常出现违规行为到依法停车卡只需20分钟。记者：通过您的讲解，我们理解了监控系统强劲的功能，系统启动以来运营的效果如何呢？李家昌：医保动态网络监控系统的应用于，用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审查、事后管理的传统监管方式，构建了医保监管的全天候、实时性和精确化。截至2014年8月，我们相结合医保动态监控系统，先后约谈定点医保服务机构450家次，立案查处223家次，处置医保服务医师药师752人次，公安部门违规骗保参保人员195人，其中，接管司法机关处置23人；总计只得医保基金2000余万元，防止医保基金损失近1.5亿元，确保了较好的医保秩序，保证医保基金安全性和持续发展。

记者：我们注意到有人拿着亲属的社保卡到医院诊治，这种不道德是不是也是违规呢？在用于社保卡就诊时有哪些必须留意的地方？李家昌：是的。用于他人社会保障卡诊治购药，或者将本人的社会保障卡转交他人用于的，还有将本人社会保障卡转交定点医疗机构或者定点药店用于的，这些不仅归属于违规行为，而且自己的权利也很难获得确保。我们遇上过很多这样的案例。所以，大家在持卡就诊时一定要留意，不要将自己的社保卡赠予别人用于，同时也不要送与他人的社保卡可供自己用于，否则将导致个人医保资金萎缩。

不要用自己的社保卡为他人或亲属取药诊治，切忌一张卡全家用。若是社保卡遗失，不应尽早挂失并尽早手续。记者：感激李所长的讲解。

期望通过信息化的动态监控系统，需要引领大家合理就诊，心态杯葛违规行为，构成诚信自律的的良好氛围。案例音频2014年6月，医保监督所执法人员在动态监控系统日常筛查中找到，市区某机械工厂职工崔某的社保卡刷卡信息在动态监控系统中呈现出红色，尤其是涉及用药成倍和再次发生费用等指标已突破系统设计的监控阈值，仅有前5个月门兹费用就再次发生了3万多元，月均药费高达7000余元，不存在相当严重超量购药不道德，而且更加离奇的是该卡就医的病种多样，甚至在一天之内多次就诊，陆续看几种病，有悖于长时间参保人的就诊习惯。按照“红绿灯”分级监管模式，融合“警戒线”管理功能，执法人员指出该社保卡不存在违规行为，须要立刻采取措施。

执法人员立刻对崔某的社保卡展开了停卡处置，并对崔某展开约谈、现场调查。经调查核实，崔某否认自己曾将社保卡赠予王某。

王某系由崔某同事，因其辞职后并未在本市参保故向崔某借社保卡到医院诊治，考虑到两人私交甚好崔某之后不予拒绝接受。崔某本人始得兹疾病，而王某却通过假造病历等手段为崔某注册了门特病，从而利用崔某的社保卡大量取药，同时也为其家人大量取药。对于王某的这些不道德，崔某在知情的情况下未有以阻止，不应分担适当责任。

惩处结果：根据本市医保涉及规定，医保监督所对崔某展开了严苛的抨击教育，并责令其撤回索取的医保资金2.9万元，中止欺诈门特注册，调整其医疗费用承销方式。

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